IgA肾病现状与治疗策略更新

• IgA肾病是我国常见原发性肾小球疾病及青壮年ESKD主因，给家庭和社会带来沉重负担
• 现有治疗策略下，多数蛋白尿超1g/d患者50岁前会肾衰竭，治疗策略急需更新
• 新药研发进展为临床指南更新和新治疗理念提供循证证据

IgA肾病诊断、危险分层、预后评估

诊断

• 肾脏病理是诊断金标准
• 建议对临床怀疑、蛋白尿≥0.5g/d且无肾穿刺禁忌人群进行肾活检
• 缺乏广泛证实的血清和/或尿液生物标志物
• 推荐应用牛津病理MEST - C评分系统分型，可同时用Haas及Lee氏等分级系统
• 建议关注肾小动脉微血管病变及电镜下基底膜病变
• 建议关注细胞/细胞纤维新月体病变，提示糖皮质激素治疗获益
• 需评估并排除继发性IgA肾病

预后评估

• 所有原发患者均应进行肾脏预后评估
• 蛋白尿、eGFR及血压是评估进展风险重要指标
• 建议用24h尿蛋白总量或UPCR评估蛋白尿程度
• 建议监测血尿程度及持续时间
• 无证据支持用其他血清和尿液生物标志物进行预后危险分层
• 建议用国际IgA肾病预测工具或其他经外部独立验证的工具评估肾功能进展风险
• 国际IgA肾病预测模型
  • 开发情况
  • 适用人群与评估数据更新
  • 应用建议
  • 国内验证情况
• 中国人群IgA肾病预测模型
  • 研究进展
  • 局限性
• 预测治疗效果的生物标志物
  • 循环半乳糖缺陷IgA1分子
  • 循环多聚IgA复合物
  • 循环IgG - IgA复合物
  • 尿液sCD163
  • 尿液C5b - 9
  • 肾组织CD68/CD206
• 临床实践要点
  • 治疗目标及预测指标
  • 初步诊断和预后评估流程
• 未来研究建议
  • 开发新型诊断工具
  • 构建新型预测模型
  • 验证标志物价值
  • 探讨特殊病变机制及治疗策略

治疗总体策略

• 进展因素
  • 免疫炎症性损伤
  • 非特异性损伤
• 中国患者特点
  • 免疫炎症性损伤突出
  • 对特定治疗反应优
• 治疗决策
  • 无明显活动病变患者的治疗流程
  • 药物治疗后蛋白尿反弹情况
  • 维持治疗的必要性
• 综合治疗理念
  • 分层与分阶段治疗
  • 诱导缓解阶段目标
  • 维持阶段目标

支持治疗策略

• 推荐意见
  • 体育活动：中等强度，每周至少150min
  • 钠摄入：每天＜2g
  • 低蛋白饮食：G3 - G5期成年患者≤0.8g·kg⁻¹·d⁻¹
  • 血压控制：＜130/80mmHg
  • RAASi使用：尿蛋白>0.5g/d、G1 - G4期患者作为一线治疗
  • SGLT2i使用：蛋白尿>0.5g/d且eGFR≥20ml·min⁻¹·1.73m⁻²患者
• 临床实践要点
  • 低蛋白饮食的具体要求
  • 降压治疗的个体化考虑
  • RAASi使用的注意事项
• 推荐理由
  • 体育活动和钠摄入：遵循相关指南
  • 血压控制：心血管获益与肾脏保护的权衡
  • RAASi使用：临床试验证实疗效
  • SGLT2i使用：相关治疗效果

SGLT2i治疗IgA肾病

• 考虑要点
  • 试验未要求3个月优化最大耐受剂量RAASi入组
  • 纳入患者病程可能较长
  • eGFR相对代偿好（>60ml·min⁻¹·1.73m⁻²）患者效果缺乏证据
• 治疗建议
  • eGFR低于20ml·min⁻¹·1.73m⁻²可继续应用，不耐受或肾脏替代治疗除外
  • 长时间禁食、手术或严重疾病时停用
  • 停用后保护作用可能持续
• 推荐理由
  • 大型RCT显示RAASi基础上联合SGLT2i有肾脏疾病进展益处
  • 未证明增加急性肾损伤风险，不导致高钾血症

ERA治疗IgA肾病

• 推荐意见
  • 建议有进行性肾功能下降风险患者使用ERA，如斯帕森坦或阿曲生坦（证据级别：II级；弱推荐）
• 临床实践要点
  • 其他ERA在研究中可能有效
  • 注意低血压和水钠潴留，可滴定加量
  • ERA和SGLT2i联合可能减轻水钠潴留、减少蛋白尿
  • 女性患者需避孕和定期妊娠检测
• 推荐理由
  • PROTECT研究：斯帕森坦减少蛋白尿优于厄贝沙坦，eGFR下降速率有差异
  • 阿曲生坦试验：治疗组UPCR变化大于安慰剂组，不良事件无差异

抑制肾小球炎症治疗策略

• 推荐意见8
  • eGFR≥30ml·min⁻¹·1.73m⁻²经充分支持治疗仍高风险进展的IgA肾病，建议6 - 9个月减量糖皮质激素方案治疗，考虑预防感染（证据级别：II级；弱推荐）
• 临床实践要点
  • 充分沟通，评估进展风险
  • 非肾病综合征或RPGN，建议减量方案
  • 评估预防PJP治疗、胃黏膜保护和骨质疏松预防措施
  • eGFR低于30ml·min⁻¹·1.73m⁻²应用糖皮质激素缺乏获益证据
• 推荐理由
  • TESTING研究：糖皮质激素降低循环Gd - IgA1，减量方案疗效相当，不良反应少
  • STOP - IgAN研究：未观察到eGFR下降延缓和ESKD风险降低

伊普可泮治疗IgA肾病

• 推荐意见9
  • 充分支持治疗后仍有进展风险、常规治疗后持续蛋白尿的IgA肾病患者可考虑使用（证据级别：II级；弱推荐）
• 临床实践要点
  • 药物使用前2周接种脑膜炎球菌疫苗和肺炎球菌疫苗
  • 紧急情况可疫苗接种同时抗生素预防感染
  • 脑膜炎球菌疫苗接种时间、类型、剂次和复种要求
  • 肺炎球菌疫苗接种时间、类型、剂次和免疫程序
• 推荐理由
  • APPLAUSE - IgAN试验：伊普可泮显著降低蛋白尿，不良反应与安慰剂组相似

治疗方案对比

• 减量糖皮质激素方案
  • 剂量：甲泼尼龙$0.4\mathrm {mg}\cdot \mathrm {\sim kg}^{-1}\cdot \mathrm {\sim d}^{-1}$治疗2个月，规律减量
  • 疗程：6 - 9个月
  • 疗效：2.5年较安慰剂组平均降低蛋白尿34.4％，eGFR下降率治疗组比安慰剂组为$-0.7\text {比}-3.0\mathrm {ml}\cdot \mathrm {\sim min}^{-1}\cdot 1.73\mathrm {\sim m}^{-2}\cdot \text {年}^{-1}$
• 靶向释放布地奈德胶囊方案
  • 剂量：16mg/d
  • 疗程：9个月
  • 疗效：2年时较安慰剂组降低蛋白尿29.1％，eGFR下降率治疗组比安慰剂组为$-3.06\text {比}-6.0\mathrm {ml}\cdot \mathrm {\sim min}^{-1}\cdot 1.73\mathrm {\sim m}^{-2}\cdot \text {年}^{-1}$，蛋白尿下降最大作用时间为12个月

降低致病性IgA的治疗措施

• 已确认药物或手段
  • 黏膜淋巴组织抑制药物：靶向肠道相关淋巴组织（靶向肠道黏膜的布地奈德胶囊）
  • 调节B细胞/浆细胞活化药物：B细胞活化因子/增殖诱导配体（APRIL/BAFF）阻断剂、跨膜激活物及钙调亲环素配体相互作用物 - 免疫球蛋白（TACI - Ig）融合蛋白、APRIL单克隆抗体
  • 浆细胞耗竭药物：CD38单克隆抗体
• 新研发治疗模式：IgA蛋白酶或肝脏靶向清除致病性IgA
• 理论上可能措施或药物：扁桃体切除、MMF、硫酸羟氯喹，但缺乏直接证据证实

靶向释放布地奈德胶囊治疗

• 适用人群：具有进展风险的原发性IgA肾病成人患者
• 用法用量：16mg/d，持续9个月，停药时减至8mg/d持续最后2周
• 疗效：全球研究和中国人群均显示显著效果，中国人群绝对获益更多
• 安全性：副作用发生率值得关注，但需结合整体风险 - 收益评估
• 维持治疗：经9个月治疗后，仍存在持续性蛋白尿>1g/d或UPCR≥0.8g/g且eGFR≥30ml·min⁻¹·1.73m²高危进展患者，可能需第2个疗程或低剂量维持治疗，但缺乏数据

其他治疗药物及推荐意见

• 泰它西普
  • 适用人群：中国IgA肾病患者，经充分支持治疗和常规免疫抑制治疗后，仍存在高风险进展或表现为难治性IgA肾病
  • 疗效：II期临床试验显示可降低蛋白尿，增加eGFR
  • 安全性：各组不良事件发生率相似，均为轻度至中度
  • 推荐意见：II级，弱推荐，现阶段限于严格筛选的难治性患者，治疗期间密切监测
• MMF
  • 适用人群：中国IgA肾病患者，经充分支持治疗仍存在高风险进展
  • 疗效：中国多项临床试验显示可降低蛋白尿，减少肾功能进展风险
  • 安全性：耐受性好，未报道显著严重不良反应
  • 推荐意见：II级，弱推荐，强调持续治疗
• 硫酸羟氯喹
  • 适用人群：中国IgA肾病患者，经充分支持治疗后仍存在持续性蛋白尿
  • 疗效：单中心随机双盲安慰剂对照试验显示治疗6个月后较安慰剂组显著降低蛋白尿
  • 推荐意见：II级，弱推荐，长期肾功能保护尚不明确

其他免疫抑制剂和相关治疗措施

• 不推荐药物：环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、利妥昔单抗、鱼油、抗血小板治疗、抗凝血治疗、扁桃体切除术

未来研究建议

• 其他非免疫抑制治疗策略
  • FIND - CKD研究探讨非奈利酮疗效和安全性
  • 研究司美格鲁肽对IgA肾病或合并超重肥胖患者的临床获益
• 药物直接抗炎和抗纤维化作用
  • 研究ACEI/ARB、SGLT2i、ERA对肾脏的直接作用
• 支持治疗药物选择与联合策略
  • 研究RAASi、SGLT2i等药物的选择和联合治疗策略
• 探索抗炎治疗药物与针对致病性IgA药物的联合治疗策略
• 探索补体阻断剂药物长期应用对肾功能的保护作用
• 开展多种BAFF/APRIL抑制剂、抗CD38抗体药物的临床试验
• 基础研究清除致病性IgA的IgA内切酶、选择性IgA抑制剂、菌群干预

多靶点治疗与精准治疗

• 多靶点治疗
  • 综合解决疾病不同方面提高疗效
  • 联合用药需严格评估安全性
• 精准治疗
  • 利用新型生物标志物
  • 探索个体化精准治疗策略

特殊情况下IgA肾病的处理

IgA肾病合并肾病综合征

• 临床少见，表现为大量蛋白尿等
• 轻微病变型可完善nephrin抗体协助诊断
• 治疗参照微小病变肾病
• 预后与尿蛋白缓解情况有关

IgA肾病合并急性肾损伤

• 合并肉眼血尿：积极支持治疗，不恢复考虑重新肾活检
• 未合并肉眼血尿：排除可逆因素后尽快肾活检

IgA肾病合并RPGN

• 定义：3个月内eGFR下降>50%
• 治疗：参照ANCA相关性血管炎治疗指南

IgA肾病患者的妊娠管理

• 多学科咨询，沟通风险后决策
• 部分药物不建议使用，硫酸羟氯喹可应用

IgA血管炎肾炎（过敏性紫癜肾炎）

成人IgA血管炎和Ig血管炎肾炎的诊断

• 参照儿童IgA血管炎分类标准
• 符合条件者建议肾活检

IgA血管炎肾炎的预后评估

• 风险因素：尿蛋白升高、高血压、肾功能受损
• 参照牛津MEST - C分类标准评估病理

存在肾功能丧失风险患者的定义和治疗目标

• 定义：24h尿蛋白>0.5g/d
• 目标：eGFR下降率<1ml·min⁻¹/1.73m²/年，尿蛋白<0.5g/d

IgA血管炎肾炎的治疗

• 不建议无肾脏受累患者用激素预防肾炎
• 参照IgA肾病制定治疗策略
  • 诱导缓解：兼顾免疫损伤和肾进展干预
  • 维持治疗：维持支持和免疫治疗
  • 免疫治疗：参照IgA肾病激素方案
  • 支持性治疗：生活方式管理、控制血压等
  • 重视心血管风险评估和管理
  • 建议参加新药临床研究

表现为RPGN的IgA血管炎肾炎的定义

• 3个月内eGFR下降≥50%
• 除外其他原因导致的RPGN及肾功能进展因素

治疗方案

• 参照ANCA相关性血管炎的免疫抑制治疗方案
  • 糖皮质激素冲击治疗
  • 环磷酰胺

治疗评估与沟通

• 个体化评估免疫抑制治疗的潜在获益和风险
• 与患者充分沟通

肾外受累情况影响

• 可能存在显著肾外受累（肺、胃肠道和皮肤）
• 免疫抑制治疗方案取决于肾外脏器受累严重程度

血浆置换治疗情况

• 目前无足够证据证实其对合并RPGN的IgA血管炎肾炎的疗效

未来研究建议

• 探索发病机制，明确与IgA肾病异同，发现新治疗靶点
• 验证牛津MEST - C分类标准对成人IgA血管炎肾炎肾脏病理评估意义
• 验证对IgA肾病有治疗作用的药物在IgA血管炎肾炎患者中的疗效